Perancangan Radioterapi Dan Rawatan Kanser Payudara
Oleh Ms Adeline Lim

Adeline Lim ialah seorang perawat radiasi di Jabatan Radiation Oncology, RAH Cancer Centre, Royal Adelaide Hospital, Australia Selatan. Atas permintaaan Kolej Radiologi Malaysia, beliau telah cuba menerangkan misteri radioterapi dan pada masa yang sama berkongsi pengalaman beliau dalam rawatan kanser payudara. Kami ingin mengucapkan ribuan terima kasih kapada beliau dan Hospital Royal Adelaide, Australia Selatan kerana sudi menulis topik ini. Pusat kanser RAH merupakan pusat utama pengurusan kanser di dunia.

Tajuk-tajuk yang dibincangkan:

• Definasi Perawat Radiasi (Radiation Therapist)
• Pengenalan
• Sebelum memulakan rawatan yang sebenar – peringkat perancangan
• Sekarang pesakit boleh memulakan rawatan – pemberian rawatan, teknik rawatan, penyemakan fakta klinikal
• Selepas rawatan – Rawatan susulan selama 15 tahun
• Kesan sampingan radioterapi – Kesan akut dan kesan lewat
• Penjaminan mutu di Hospital Royal Adelaide

Definasi Perawat Radiasi (Radiation therapist)

Perawat radiasi merupakan ahli utama pasukan rawatan onkologi, bersama dengan pakar onkologi radiasi (‘radiation oncologist’ iaitu doktor perubatan yang pakar dalam rawatan kanser atau dipanggil pakar radioterapi) dan bertanggungjawab untuk mengira dan memberi dos radiasi yang tepat khusus kepada kawasan kanser tersebut. Perawat radiasi memainkan peranan besar dalam perkembangan teknik baru, serta memberi nasihat mengenai peralatan, melibatkan diri dalam penyelidikan serta mengajar pelajar, kakitangan, pesakit dan orang awam mengenai bidang rawatan radiasi untuk kanser. Perawat radiasi dilatih untuk memahami dan menyelesaikan masalah psikologi dan fisiologi pesakit kanser supaya kesan fisikal dan emosional terhadap radioterapi boleh dikurangkan.
 

Pengenalan Kepada Perancangan Radioterapi dan Rawatan

Radioterapi merupakan salah satu rawatan utama kanser payudara. Statistik telah menunjukkan penurunan kadar ketumbuhan berulang daripada 40% ke 15% dengan radioterapi selepas pembedahan payudara secara konservatif. Apabila pesakit diberitahu mengenai keperluan rawatan radioterapi, beberapa soalan berikut sering ditanya:

• Apakah itu radioterapi?
• Bagaimanakah rawatan diberi?
• Adakah ia menyakitkan?
• Apakah kesan sampingan?
• Mengapa tidak boleh memulakan rawatan radioterapi serta merta?
• Adakah rawatan yang diterima itu betul?

Rencana ini memberi jawapan serta mengurangkan keraguan pesakit. Pesakit kadang kala salah faham bahawa masa perancangan rawatan disamakan dengan masa menunggu terutama di hospital kerajaan dan mereka akan khuatir tentang kelewatan rawatan yang akan menjejaskan kesembuhan. Rencana ini boleh membantu mengurangkan kebimbangan pesakit.

Radioterapi menggunakan radiasi (sinaran-X bertenaga tinggi, sinaran gamma dan bim electron) untuk membunuh sel-sel kanser. Untuk kebanyakan kanser, radioterapi merupakan rawatan penyembuhan yang boleh dipertingkatkan dengan rawatan pembedahan dan kemoterapi. Ia digunakan untuk melegakan gejala-gejala seperti kesakitan, susah bernafas dan pendarahan akibat kanser.
 

Sebelum memulakan radioterapi, masa diperlukan untuk merancang rawatan

Sebelum seorang pesakit memulakan radioterapi, rawatan mesti dirancangkan. Ini adalah untuk menentukan posisi bahagian yang hendak dirawat, isipadu ketumbuhan dan kiraan dos dengan komputer yang boleh memberi dos yang tetap terhadap kanser tersebut dengan kerosakan yang minima kepada tisu sekitar. Langkah Perancangan tersebut adalah:

Di pusat kanser kami, prosedur ini dilakukan bersama pakar radioterapi, pakar perunding, pendaftar dan dua orang perawat radiasi dan ianya mengambil masa selama 30 minit. Selepas prosedur ini, pesakit akan dibenarkan pulang dan tarikh permulaan rawatan diberi antara 3 hari sehingga 1 minggu berikutnya mengikut kesibukkan jabatan. Masa perancangan ini penting kerana kesilapan boleh berlaku sekiranya perancangan dilakukan tergesa-gesa.

b) Data yang diperolehi daripada pemeriksaan CT digunakan untuk mengira dosimetri menggunakan komputer. Pakar radioterapi akan melukis di keliling isipadu ketumbuhan di mana perawat radiasi akan merancangkan pembahagian dos menggunakan komputer radioterapi 3-D. Pelan komputer yang dihasilkan diberi kapada pakar radioterapi untuk disemak dan dipersetujui. Data daripada pelan komputer seperti tenaga foton rawatan, saiz lapangan, sudut bim dan dos harian dicatit di fail untuk rawatan harian pada setiap mesin rawatan. Dokumen ini diteliti oleh perawat radiasi kanan sebelum permulaan rawatan. Proses perancangan akan mengambil masa untuk memastikan ketetapan dan kualiti rawatan.

Sekarang pesakit boleh memulakan rawatan

Rajah 4

Pemberian rawatan

Rawatan diberi menerusi peralatan terkini yang dinamakan ‘linear accelerator’ (Rajah 4) yang mempunyai

a) Kesan ‘skin sparing’ di mana dos secara 100% terletak 1.0cm di bawah permukaan kulit. Ini membolehkan dos ketumbuhan yang lebih tinggi dengan kesan minima kapada kulit.

b) Peralatan ‘isocentric’ yang membolehkan posisi lebih berkesan dan tetap.

c) ‘Multileaf collimators’ yang boleh memadankan kawasan rawatan dengan lebih tepat dan mengikuti isipadu ketumbuhan yang tidak rata.

d) Bim electron untuk merawat lapisan atas ketumbuhan atau merawati parut pembedahan.

e) Peralatan ‘electronic portal imaging’ yang memaparkan rawatan secara langsung (realtime)

Rawatan dikendalikan oleh dua orang perawat radiasi yang akan:

• menghasilkan semula posisi yang dirakamkan

• memperhatikan perubahan rupa yang akan memerlukan perancangan semula

• semak semula butir-butir permulaan (saiz permukaan dan garis pusat, sudut bim dan dos) sebelum mesin beroperasi

• mengawasi keadaan pesakit dan kesan sampingan yang perlu rawatan

• mengendalikan keperluan psikologi dengan komunikasi yang berkesan, mesra dan peramah
   

Teknik rawatan

Untuk bahagian dada dan payudara sahaja, satu pasang ‘tangential fields’ (Rajah 5) digunakan  supaya paru-paru dan lapisan tisu sekitar tidak terkena. Rawatan ini mengambil masa selama 10 minit untuk menghasilkan ‘set up’ dan 1 minit untuk setiap satu bim. Rawatan ini tidak menyakitkan dan pesakit tidak merasainya. Ianya sama seperti pemeriksaan X-ray. Pesakit perlu relaks dan tenang semasa rawatan untuk mengurangkan pergerakan (Rajah 6)

Rajah 7 - Lapangan ketiga untuk merawat kelenjar limfa di sekitar pangkal leher dipadankan kapada lapangan isi padu payudara.

Rajah 8 - Seorang perawat radiasi meletakkan ‘electron applicator’ kepada ‘Linear Accelerator’ untuk mendapatkan dos tambahan (booster).

Untuk payudara, kelenjar limpa ketiak dan pangkal leher (supraclavicular), satu lagi lapangan dipadankan dengan lapangan tangen (tangential fields). Bim tersebut dihala daripada atas terhadap lapangan segi empat bujur (rectangular field). Teknik 3 lapangan ini mengambil masa lebih kurang 15 minit (Rajah 7)

Dos tambahan kadangkala diberi kapada tisu parut atau kepada ketumbuhan primer untuk memastikan dos maksima ketumbuhan dicapai. Satu bim elektron digunakan bersama aplikator khas yang diletakkan dikawasan berkenaan selama 1 minit. (Rajah 8)

Pengawasan klinikal
Pesakit akan diawasi secara minima sekali seminggu oleh pakar radioterapi untuk menilai perkembangan, kesan sampingan dan kesan awal penyebaran penyakit.
 

Selepas Rawatan Radiasi

Rawatan susulan selama 15 tahun
Selepas selesai rawatan, pesakit akan dinilai semula 2 atau 3 minggu kemudian, dan dalam masa jangkapanjang mengikut status pesakit. Ini adalah untuk mengawasi kesan rawatan, kesan sampingan, penyebaran penyakit  serta penyakit berulang.

Keluarga pesakit mesti memberi galakan kepada pesakit mengikuti klinik ulangan untuk memastikan keberkesanan rawatan dan supaya penyebaran penyakit boleh dikesan lebih awal.
 

Kesan sampingan

A   Akut

a)    Secara sistemik  (melibatkan seluruh tubuh) kesan letih lesu dan kesan psikologi

b)    Kesan setempat (di kawasan di mana radiasi ditujukan) kulit dan tisu di bawah kulit kelihatan merah (erythema) dan mengelupas (desquamation), bengkak bahagian lengan akibat gangguan pengaliran cecair limfa, kesakitan di kawasan payudara dan kehilangan bulu ketiak.

B  kesan Lewat
Kesakitan payudara, otot atau tulang rusuk, fibrosis paru-paru, pneumonitis, pigmentasi dan ‘plexopathy brachial’ - akibat kematian sel-sel normal dan juga akibat inflammasi.
 

Program penjaminan mutu Hospital Royal Adelaide, Australia Selatan

Penjaminan mutu adalah diwajibkan di mana-mana unit radioterapi. Di sini dikemukakan program dan pengalaman kami dalam menjalankan program penjaminan mutu di Hospital Royal Adelaide. 

a)     pengurusan semua pesakit melalui perbincangan seminggu sekali antara pakar-pakar berbagai bidang seperti pakar radioterapi, pakar perubatan dan pembedahan serta pakar patologi dan pakar radiologi.

b)     Pengurusan secara berpasukan antara pakar radioterapi dan perawat radiasi. Teknik, dos untuk setiap pesakit diteliti dengan rapi dan dibincangkan dalam mesyuarat ‘chart round’ seminggu sekali

c)     Mempunyai kod cara kerja yang ketat

• Semua dokumen mesti disemak oleh perawat radiasi kanan dan memerlukan dua tanda tangan sebelum rawatan dimulakan

• Rawatan pertama diawasi oleh perawat radiasi kanan

• Setiap rawatan dikendalikan oleh satu pasukan di mana paling minima terdiri dari 2 orang perawat radiasi untuk memastikan rawatan yang diberi tepat dan betul. Kakitangan kedua akan menyemak peralatan monitor dan masa sebelum mesin boleh dihidupkan. Setiap rawatan yang diberikan dicatat dan ditanda tangani semula

• Gambar X-ray atau imej elektronik diambil untuk memastikan ketepatan rawatan

d)     Amalan cara kerja yang terbaik diwajibkan kepada semua kakitangan di Hospital Pengajar untuk memenuhi hasrat pesakit dan juga meninggikan semangat amalan kerja di kalangan siswazah. Kajian telah menujukkan protokol penjaminan mutu seperti diatas telah meningkatkan kadar kesembuhan. Saya merasa bangga untuk menambah di sini bahawa kajian statistik yang terbaru menunjukkan Australia Selatan mempunyai salah satu pusat pengurusan rawatan kanser yang terbaik di dunia.

Rujukan

• Breast Cancer Seminar, Royal Adelaide Hospital, 5hb Disember 1998

• Radiotherapy & Oncology 46 (1998) 99-103

• Radiation Oncology Dept.’s Protocol @ Royal Adelaide Hospital, S. Australia

• Griffiths S. & Short C.(1994) Radiotherapy: Principles to Practice, Churchill Livingstone, London

• Bomford C.K. et al (1993) Walter and Miller’s Textbook of Radiotherapy, Churchill Livingstone, London

• Bentel, G.C.(1992) Radiation Therapy Planning Macmillan Pub. Co., USA.

• Med-Tec Radiation Therapy Sourcebook (1997-1998)

Know your facts!

Some people get confused between radiotherapy and radiographs in
Radiology (or x-rays as
it is commonly called). The radiation doses received in radiation therapy is very different from those received in diagnostic radiology –
the “xray” examinations that you may be familiar with. While radiation in radiotherapy is intended to kill cancer cells, every attempt is made in diagnostic radiology to minimise radiation as
far as possible and only just enough is used to give a good diagnostic quality radiograph (x-ray). Even in radiation therapy, planning is
vital to ensure only the correct and necessary dose to the correct area
is given. All properly trained personnel
working with ionising radiation use their procedures/tools with
care and responsibility.
- Editor